Fedmekirurgi, diabeteskirurgi, metabolisk kirurgi

Definition 

Fedme fører ofte til betydelige komorbiditeter som diabetes og andre kardiovaskulære sygdomstilstande. Fedmekirurgi (bariatrisk kirurgi) sigter mod at reducere risikoen gennem varigt vægttab, hvilket reducerer risikoen for metaboliske konsekvenser.

Målet er at reducere BMI på langt sigt og reducere eller afbryde behandlingen af fedme-associerede sygdomme uden at forårsage vitamin- og mikronæringsstofmangel eller fejlernæring.

 

Indikationer og henvisningskriterier 

De nuværende krav i for overvejelse af kirurgi er:

• BMI > 35 og mindst en komplikation i form af DM 2, svær regulerbar hypertension, søvnapnø, artrose eller graviditetsønske.
• BMI < 40 uden komplikationer tilbydes ikke kirurgi
• BMI>40 operation på lægelig individuel vurdering
• Alder 18-60+ år
• Forståelse af konsekvenserne og begrænsningerne af indgrebet
• Motivation til at gennemgå indgrebet og deltage i opfølgningsprogrammet
• Fuld forståelse og accept af indgrebets begrænsninger og de livsstilsændringer, som en operation medfører
• Tidligere seriøse vægttabsforsøg gennem minimum 3 år
• Stabil psykosocial situation
• Acceptabel operationsrisiko
• Rygestop

Henvisningen skal indeholde oplysninger om:

• Sygehistorie, herunder nuværende højde, vægt og BMI
• Forekomst af: diabetes, hypertension, ledsmerter, hjerte-kar-sygdomme, søvnapnø, gastroøsofageal refluks, psykiatriske sygdomme, herunder tidligere spiseforstyrrelser
• Dispositioner til svær overvægt
• Anden komorbiditet incl tidligere abdominelle operationer
• Psykiatrisk sygdom
• Lægemidler
• Eventuelle tidligere vægttabsforsøg. Vægttabets størrelse noteres

 

Kontraindikationer 

For at optimere resultaterne og minimere kirurgiske risici bør patientens somatiske og psykosociale situation optimeres før elektiv kirurgi.

Rygere informeres om rygestopkrav inden operationen.

Absolutte kontraindikationer:

• Nylig eller kronisk alvorlig hjertesygdom
• Alvorlig lungesygdom
• Nuværende misbrug af alkohol eller narkotika. I tilfælde af tidligere misbrug kræves dokumenteret stoffrihed i mindst 2 år
• Ustabil psykisk sygdom med for eksempel selvskade, selvmordstanker og nedsat evne til at deltage i nødvendig behandling og opfølgning

Relative kontraindikationer – konsulter om nødvendigt en kirurgisk klinik

• Tidligere tromboembolisk sygdom
• Portal hypertension og gastriske varicer
• Alvorlig psykisk sygdom, stabil med medicinsk behandling

 

Forundersøgelse inden operation

Se de lokale retningslinjer for mere detaljeret information om, hvilke områder i forundersøgelsen, der skal varetages af henholdsvis primærplejen og af operationsklinikken.

• Udredning af søvnapnø ved klinisk mistanke
• Gastroskopi i tilfælde af en historik med tidligere gastrisk sygdom eller symptomer, der giver anledning til mistanke om dette. Før gastrisk sleeve er gastroskopi indiceret for at vurdere graden af refluksøsofagitis og tilstedeværelse af hiatushernie.
• Gastroenterologisk vurdering ved inflammatorisk tarmsygdom eller diarré
• Psykiatrisk vurdering i tilfælde af en bekræftet psykisk sygdom eller spiseforstyrrelse

Inden operation skal patienten gennemgå et mindst 3 måneder langt forløb på en bariatrisk specialafdeling med henblik på vurdering af behovet for en operation eller anden bariatrisk behandling. Under forløbet skal patienten præstere et vægttab på 8% af vægten for at reducere levervolumen og intraabdominelt fedt. Dette gøres for at reducere den tekniske implementering af operationen og risikoen for postoperative komplikationer.

Et planlagt vægttab forud for fedmekirurgi er en sikker behandling og giver mulighed for at forbedre patientens helbredstilstand.

 

Kirurgiske metoder 

Ved en gastrisk bypass (GBP) skabes en lille lomme i mavesækken, der forbindes med en tyndtarmsslynge (en såkaldt Roux-slynge). Den frakoblede mave og tolvfingertarmen samt det første stykke af jejunum er forbundet med Roux-slyngen ca. 1,5 meter nede, så fordøjelsesvæsker, galde og bugspytkirtelenzymer blandes med maden.

En sleeve-gastrektomi (SG) går ud på at fjerne en større del af mavesækken, så den kun indeholder mellem 1-2 dl.

 

Forventede resultater 

Målet med fedmekirurgi er en permanent ændring i spiseadfærd, roligere indtag af små portioner med afbrydelser ved den første følelse af mæthed for at opnå en reduktion i kalorieindtag og deraf følgende vægttab. Et vægttab på 10 % af kropsvægten kan være tilstrækkeligt til at reducere fedmerelateret sygdom i form af type 2-diabetes/metabolisk syndrom.

Et passende vægttab er ca. 0,5-1 kg om ugen. Det hurtigste vægttab forekommer normalt i det første halve år. Vægtstabilitet opnås normalt efter 2 år. Der er noteret en vis risiko for vægtøgning efter 4-5 år. Det gennemsnitlige vægttab er lige omkring 40 kg.

Efter 5 år opnås et vægttab på mellem 20-30 % efter de to mest almindelige kirurgiske metoder, GBP og SG. På længere sigt tyder data på, at vægttab efter GBP er omkring 25 % efter op til 20 år. Efter fem år har mere end halvdelen af patienterne med type 2-diabetes præoperativt været i stand til at stoppe deres medicin, og 99 % af dem, der ikke har diabetes præoperativt, er stadig sunde. Det giver omkring halvdelen af patienterne en så god effekt på deres blodtryk, at de kan stoppe med at tage blodtryksmedicin efter 5 år. Operationerne har også dokumenteret god effekt på søvnapnø og dyslipidæmi.

 

Komplikationer 

I alt rammes omkring 8 procent af en form for tidlig komplikation efter fedmeoperation. Det kan være alt fra livstruende lækage til urinvejsinfektion.

Efter GBP kan tidlige komplikationer forekomme i form af blødning, lækage, dyb infektion eller porthulshernie. Senere komplikationer kan omfatte postprandiale smerter eller kvalme.

Efter SG vil op til 25% opleve reflux som dog forsvinder over det første år. Efter 1 år har godt 3% betydende reflux , der kan medføre yderligere behandling og i sidste ende konvertering til GBP.

Der kan der forekomme blokeringer i passagen gennem ventriklen. Dette kan skyldes, at der er kommet en indsnævring, normalt ved angulus, et knæk eller en vridning. Tilstanden kan kræve en ny operation.

Dødeligheden efter fedmekirurgi i Danmark er meget lav internationalt set (0,04 procent 30-dages dødelighed).

Senkomplikationer ved fem års opfølgning ses hos omkring 13 procent af patienterne og omfatter alt fra anæmi, vitaminmangel til ileus. Uklare mavesmerter hos en patient, der har gennemgået fedmekirurgi, bør føre til henvisning til en kirurgisk specialafdeling.

I overgangen fra åben til laparoskopisk teknik blev der konstateret en stigning i indvendigt brok efter GBP. Undersøgelser har vist, at hyppigheden for dette kan reduceres ved at lukke slidserne under den primære kirurgi. Hyppigheden af tarmobstruktion ligger i dag på omkring 2-3 procent.

 

Opfølgning på operationsklinikken 

Efter operationen sker opfølgning af patienten på den bariatriske specialafdeling. Opfølgningsintervallerne kan variere fra klinik til klinik, men en almindelig variant er:  6-8 uger, 6 måneder, 1 og 2 år postoperativt. Derefter anbefales årlige besøg ved egen læge.

Ved SG og GBP bør et dagligt kosttilskud mindst indeholde følgende:

• Jern (100 mg/d) 1 stk Jern C
• Vitamin B12 (cyanocobolamin 350 mikrogram/d) (kan alternativt gives som injektion 1 mg hver 3. måned) Tabl Betolvex 1 daglig
• D-vitamin (3000IU) altid i kombination med calcium (>800 mg, helst i citratform)
• Folat (400 mikrogram/d) (før og under graviditet øges dosis til 5 mg/dag)
• Multivitamin 50+ 2 stk
• Evt ekstra tilskud af Thiamin, Zink mm er dog vanligvis dækket af multivitaminen

Overskydende hud efter vægttab kan forårsage kosmetiske og mekaniske problemer, som i nogle tilfælde kan afhjælpes med plastikkirurgi. Efter fedmekirurgi kan patienter, der opfylder henvisningskriterierne for maveskindsoperation (ikke kosmetiske problemer), henvises til plastikkirurgisk vurdering. Dette kræver dog mindst 2 års vægtstabilitet og et passende vægttab.

 

Opfølgning i primærplejen 

Genhenvisning til primærplejen sker 2 år efter operationen. Henvisningen skal indeholde oplysninger om den planlagte substitutionsbehandling. Patienterne skal derefter indkaldes en gang om året til kontrol af Hb, jern, cobalamin og folinsyre og til fornyelse af recepter til substitutionsbehandling (som muligvis skal justeres på baggrund af testresultater). Kontrollerne kan reduceres, hvis situationen er stabil. I tilfælde af ikke-normale værdier, hyppigere kontrol.

• Hb med jernstatus (S-Ferritin, transferrin, folat).
• S-Kobalamin (B12)
• Natrium, Kalium, kreatinin, albumin
• D-vitamin (S-25OH-D-vitamin)
• PTH og S-Ca
• Total-kolesterol, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol
• HbA1c (ved tidligere DM)
• TSH
• CRP er i de fleste tilfælde nødvendig for at vurdere, om lave værdier skyldes omfordeling af albumin på grund af inflammation

Patienter, der har haft regression af metaboliske komplikationer i forbindelse med deres vægttab, bør overvåges for dette, især i tilfælde af mulig vægtrecidiv. I tilfælde af vægtrecidiv kan patienten henvises til operationsafdelingen til endoskopisk eller radiologisk undersøgelse for at sikre, at anatomien er intakt, og i tilfælde af intakt anatomi skrives i første omgang en henvisning til en diætist. Yderligere kirurgi er sjældent indiceret.

 

Yderligere information 

Kirurgisk behandling af svær overvægt NBV Dansk Endokrinologisk Selskab

Poelemeijer YQM, Liem RSL, Våge V, et al. Gastric Bypass Versus Sleeve Gastrectomy: Patient Selection and Short-term Outcome of 47,101 Primary Operations from the Swedish, Norwegian, and Dutch National Quality Registries. Ann Surg 2019: 10.1097/SLA.0000000000003279.

Nordiske retningslinjer for kosttilskud og opfølgning efter fedmekirurgi (lakartidningen.se)